精神科患者骨折不良事件分析(精神科病人骨折不良事件分析)

患者跌倒致股骨骨折,属于几级不良事件

Ⅳ级。患者依从性差，未遵医嘱严格卧床，自行下床如厕，陪护未有效搀扶导致跌倒，都属于不良事件分级：Ⅳ级。股骨骨折有一下等级：一级，双下肢及上支严重瘢痕畸形，活动能力丧失。二级，双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失。三级，双髋，双膝关节中有1个关节缺失或无功能及另一关节屈伸活动达不到零度到九度者。四级，一侧膝以上缺失。五级，一髋或一膝，功能完全丧失。六级，髋关节伸屈活动达不到0-90度者。

产妇不良事件骨折病人原因分析怎么写

浅析产科护理不良事件的原因及对策随着我国医疗体制改革和社会经济的发展，母婴的健康与安全也越来越受到社会的重视。本文针对产科临床护理工作中可能存在的问题和原因进行分析并提出应对措施，旨在进一步保证护理安全。一 原因分析1产科护理工作风险性较高 随着计划生育、优生优育的开展，住院分娩率的提高，产科住院人数的增多与产科工作人员增加比例相差甚远。此外，由于分娩过程的特殊性，产科工作急，产妇情况变化快，工作预见性难，易造成工作忙乱、态度急躁、解释不细致、处理不及时及记录不完善，而且分娩是一个漫长痛苦的过程，产妇的恐惧和家属的焦虑很易产生对医护人员工作的误解和不满。2妊娠分娩过程危险性较高 随着我国医疗事业的发展，产科护理的水平已经得到了很大的提高。但妊娠分娩是一个正常的生理过程，会受到许多因素影响，存在不可预测的危险。如孕产妇的生理、病理因素，胎儿自身因素，自然社会因素，人为因素等均可导致意外的发生。产科意外后果严重，有时造成的远期后果不可弥补，如：产后大出血、抢救不及时造成席汉综合征或为挽救生命时切除子宫造成重要器官丢失、产科原因造成的脑瘫等。3专业护理人员不足以及人才的流失 由于专业护理产科工作技术性强、工作压力大、工作繁重、风险大、夜班多、待遇低加上社会“重医轻护”思潮的影响等因素，使不少助产人员离开了妇产科护理队伍。因此，引起了护理人员严重不足，超负荷工作，长期处于高度紧张的工作状态，给助产士造成了极大的心理压力，体力精力透支，身心疲惫，导致助产士对工作的行为和态度发生了改变，出现脾气暴躁、易怒等不良情绪，注意力不能集中，工作效率降低，职业效能降低，极易出现护理的不安全结果。已有文献报道，护士在人员少、工作量大的情况下容易造成注意力分散，执行医嘱时易造成张冠李戴、顾头不顾尾等。4护理人员责任心缺乏与技术水平不过硬 产科护理的服务对象有急诊患者、手术患者、妊娠合并症患者及新生儿等。这就要求妇产科护理人员要具备急诊科和外科护士的“急”、内科护士的“细”、儿科护士的“暖”，而产科护理工作的繁琐、细碎，易使护理人员在工作中注意力不集中，如护理人员在工作时没有高度责任感，有章不循；技术水平不过硬，临床经验不丰富，也就容易使护理过程问题的出现。

5医院硬件设施方面 由于孕妇大腹便便，行动变得相对迟钝、缓慢，应急能力差而易发生各种意外情况。如浴室内缺少扶手，地面过滑、地上有水或鞋子无防滑垫时均易滑倒。另外，乳母在夜间喂哺婴儿或如厕时，若光线不足也可引起母婴的意外发生。所有这些在设施方面的不安全因素，都是护理工作中需要重视的问题。6患者及家属因素 有的产妇和家属对护理人员的告知事项不重视，且待产期间，不遵守和配合医院的规章制度，从而导致护理不良事件发生。7服务意识不强，护患沟通差 住院病人住院周期短，周转快，同时病人要求又高，而护士配备数不够，工作忙，语言有时不妥，解释不到位，容易引起护患沟通不良所致的护患纠纷。8未严格落实交接班制度 其一，交接班护士重点交接危重病人、手术病人、新病人，却忽视了抢救药品、设备的交接，一旦发生紧急情况，手忙脚乱，贻误了抢救时机;其二，新生儿未交接。接班者对转院新生儿的情况，有特殊变化的新生儿的情况不甚知晓，如遇病人及家属询问，一问三不知，或错误的回答，易引发医疗纠纷。二 防范产科护理不良因素的应对措施1加强护理人员的专业培训 良好的护理技术是防范护理事故的基础和保证，医学的高速发展要求护理人员必须终身学习，产科护士和助产士除了须熟练掌握“三基”（基础理论、基础知识、基础操作）和精通“三专”（专科理论、专科知识、专科操作）外，还要掌握产科常用药物的药理及使用方法，防止因理论知识不熟悉而导致的差错事故。同时对于产科的专科操作如婴儿沐浴、胎心监护、阴道检查、接产技术、新生儿ABC复苏等操作，必须全部熟练掌握，便于在临床工作中运用自如。所以，加强对产科护士的业务技能训练，使每个人精通业务是防范事故的基本要求。2增强护理人员的责任心 应从提高医护人员职业道德素质着手，使护理人员转变服务观念，增强服务意识，树立“以人为本，以病人为中心”的思想，提高患者满意度。产科护士的素质是产科护士职责的核心，而产科护士良好的素质必须通过不断的培养、教育、自我修养和自我训练而获得，工作责任心是良好素质的根本，也是防范差错事故的根本。

3克服孕产妇的心理障碍 由于孕产妇可能会出现一些特殊的心理障碍问题，尤其是产前的恐惧心理和产后抑郁症，因此必须在护理过程中努力克服孕产妇的心理障碍。可以采用各种形式对孕妇和家属宣传围产保健及围产期心理、生理卫生知识，提供咨询与指导，使之能正确对待孕期、分娩期出现的不适，树立正确的生育观和良好的健康行为，认识妊娠、分娩的全过程及产后不良情绪的应对，排除心理障碍，提高心理素质，可减少产后抑郁症发生。因此，需要医护人员对孕产妇进行及时交流、信息沟通及针对性的心理护理，还需要护理人员加倍关心和体贴孕产妇的身心，并能充分了解和理解她们的心理变化，以减少出现心理障碍。4保证医院硬件设施安全 针对性防范措施，检查病区设施，保证孕产妇的安全。要保证地面干燥，无油迹和水迹，照明设施的工作正常；定期检查病区内的监护仪器、器械使用情况，如辐射台、保温箱的温度控制调节等。护理人员除了要掌握硬件设施的性能和操作，落实对医疗器械的用前检查、治疗中观察、定期故障维修制度、及时维修或报损等。要善于观察及时发现问题，避免发生意外的不安全情况，以保证孕产妇在院期间的安全。5树立不良事件防范意识 妊娠产程是一个动态变化的过程，具有一定的特殊性和复杂性，直接关系到母婴的健康和生命，因此，要增强护理人员的法律意识，增强护理人员的风险防范意识及护理风险的识别能力，规范护理服务行为，使护理人员充分认识到违规护理行为可能导致的严重后果。建立无惩罚性护理不良事件自愿报告制度，及时发现潜在的护理缺陷并制定改进措施，有效的预防护理不良事件的发生。6告知充分 落实相关告知内容是医护人员必须履行的法定义务，护理人员要充分认识告知的重要性，在临床工作中严格按照医疗程序谨慎履行告知义务，并选择正确的告知方法将告知内容详细告知患者和家属并签字，以减少护理不良事件的发生。7强化护理质量管理 组织护理人员学习护理制度的相关标准及要求，将产科护理要求细化到每一个环节，是防范护理不良事件的重要保证。在护理人员配备上，应结合病区的护理人员的工作能力等情况合理搭配，合理排班，使工作效率得到很好地提升。另外，密切注意观察患者的病情变化，做到防微杜渐，减少医疗纠纷的发生。

8加强科室管理 科室应健全各项规章制度，严格落实核心制度。护士长平时应认真检查护理工作，严格要求护士。在护士使用上应采取适者用，不适者调换的原则，加强护理队伍的建设与稳定。做好高危时段的警示：如下班前，工作繁忙时，交接班及节假日，集中精力，避免差错事故的发生。9加强专业知识的学习，提高专业水平 加强护士“三基三严”的培训，提高护士的工作能力。护士应定期参加医院及科室组织的业务学习，鼓励他们通过各种渠道如自学、外出学习等形式获取边缘学科知识，不断提高知识层次。

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浅析产科护理不良事件的原因及对策

浅析产科护理不良事件的原因及对策

随着我国医疗体制改革和社会经济的发展，母婴的健康与安全也越来越受到社会的重视。本文针对产科临床护理工作中可能存在的问题和原因进行分析并提出应对措施，旨在进一步保证护理安全。

一 原因分析

1产科护理工作风险性较高 随着计划生育、优生优育的开展，住院分娩率的提高，产科住院人数的增多与产科工作人员增加比例相差甚远。此外，由于分娩过程的特殊性，产科工作急，产妇情况变化快，工作预见性难，易造成工作忙乱、态度急躁、解释不细致、处理不及时及记录不完善，而且分娩是一个漫长痛苦的过程，产妇的恐惧和家属的焦虑很易产生对医护人员工作的误解和不满。

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2妊娠分娩过程危险性较高 随着我国医疗事业的发展，产科护理的水平已经得到了很大的提高。但妊娠分娩是一个正常的生理过程，会受到许多因素影响，存在不可预测的危险。如孕产妇的生理、病理因素，胎儿自身因素，自然社会因素，人为因素等均可导致意外的发生。产科意外后果严重，有时造成的远期后果不可弥补，如：产后大出血、抢救不及时造成席汉综合征或为挽救生命时切除子宫造成重要器官丢失、产科原因造成的脑瘫等。

跌倒不良事件原因分析及整改措施是什么？

跌倒不良事件原因原因分析：

病人：

①与疾病有关的感觉、平衡障碍。

②穿着不合适。

③年龄大。

④缺乏安全意识。

护士：

①风险防范意识不足。

②交接班落实不到位，对病人病情掌握不全面。

③护士繁忙。

④对评估工具掌握不够。

整改措施

1、成立持续质量改进小组，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。

2、 落实跌倒／坠床的预防和管理制度。

3、填写《跌倒／坠床危险评估和护理措施记录单》，要求落实预防措施，学习患者意外跌倒应急预案。

4、完善各项防护措施，床尾、腕带处放置醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。

5、护士长加强护士跌倒危险评估工具的使用培训，确保护士能正评使用分工具，动态的进行危险评估。

跌倒、坠床等意外事件的处置预案

（一）、值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至病床，联系家属；

（二）、对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等；

（三）、科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报；

（四）记录事件经过及患者情况；

（五）、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。

不良事件原因分析及整改措施

近期发生了一系列不良事件，如食品安全问题、环境污染等，这些事件给人们的生命健康和社会发展带来了极大的危害。为了防止这些事件的再次发生，我们必须认真分析其原因并采取对应的整改措施。

首先，不良事件的发生往往是由于监管不到位。政府部门在监管工作中存在监管力度不足、监管手段不完善等问题。一些企业为了谋求暴利，采用违法违规的手段，导致不良事件的发生。因此，政府部门需要加强监管力度，完善监管制度，提高监管效能，确保企业遵守法律法规，维护公共利益。

其次，不良事件的发生也与企业的责任意识不强有关。企业应该承担起社会责任，履行企业社会责任，保护消费者的权益，维护公共环境。企业需要加强员工的职业道德教育，提高员工的责任意识和社会责任感，树立企业形象和品牌形象，建立良好的社会形象。

最后，消费者的监督意识也需要提高。消费者是企业的主要利益相关者，应该有更多的权利和义务来监督企业的行为。消费者需要加强自我保护意识，提高对产品质量和企业信誉的关注度，及时举报违法违规行为，保护自身权益和社会公共利益。

综上所述，不良事件的发生需要政府、企业和消费者共同努力，加强监管、提高责任意识和监督意识，才能有效防止不良事件的发生。我们要倡导诚信经营，建立诚信体系，促进企业与消费者之间的良好合作关系，共同推动社会的和谐发展。

护理不良事件原因分析及改进措施

护理分析的原因是：护理工作的复杂性、护理工作的随机性和操作性。整改措施是：加强护理人员的培训和教育、改进护理流程和制定规范操作、建立健全的监督和评估机制。

一、原因

1、护理工作的复杂性

护理工作涉及到众多的环节和内容，需要综合运用专业知识、技术手段和人际关系技巧等多个方面的能力。护士需要辨别病情、制定护理计划等，这些工作需求不同的病情和患者特点。复杂性的护理工作给护士带来了很大的工作压力和挑战，因此进行护理分析显得尤为重要。

2、护理工作的随机性和操作性

护理工作非常注重细节和实践操作，一丁点的不注意或不正确的操作可能导致意想不到的后果。而且，护理工作的内容和范围都是非常广泛的，护士需要在有限的时间内完成众多工作任务。因此，护理分析可以帮助护士们找出工作中的问题，并采取相应的措施来提高护理质量。

二、整改措施

1、加强护理人员的培训和教育

护理工作的复杂性和随机性需要护士具备全面的专业知识和实践经验。因此，医院可以通过组织培训班、开展技能比赛等方式，提升护士的专业水平和综合素质。此外，还可以通过定期开展病例讨论和护理研究等活动，进一步提高护理人员的护理水平和工作效果。

2、改进护理流程和制定规范操作

护理工作的规范化和流程化可以帮助护士们更好地进行工作，减少操作错误和意外事件的发生。通过合理的流程和操作规范，可以让护士们在工作中更有条理，更高效地完成任务。此外，还可以加强与其他科室的协作和沟通，以使整个护理过程更加顺畅。

3、建立健全的监督和评估机制

通过建立完善的护理评估和监督机制，可以及时发现护理工作中的问题，并采取相应的纠正措施。此外，还可以定期进行护理质量评估，以提高护理工作的质量和效果。医院可以通过设立专门的质控科室或委员会，进行护理工作的监督和评估，以确保护理工作的质量。

护理的核心制度

1、依法执业

护士必须遵守国家法律法规和相关规章制度，严格执行护理工作的标准和程序。例如，在护理过程中，护士必须准确记录患者的病情、护理措施和效果，确保与患者的交流和信息的保密等。依法执业能够有效地维护患者的合法权益，保障患者的生命安全和身体健康。

2、德业兴业

护士应该具备高度的职业道德和职业素养，树立正确的职业操守和职业形象。这不仅包括尊重患者的人格尊严，关心患者的生活和心理需要，还包括遵守职业规范、避免过度治疗和用药、不乱开药方等。德业兴业能够提升护理工作的质量和效益，赢得患者的信任和尊重。

3、伦理促业

护士需要以人为本，以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，关注患者的心理健康和社会需求。护士应该具备良好的沟通能力和人际关系，尊重和保护患者的隐私和个人信息。伦理促业能够有效地提升护理服务的质量和满意度，增强医患关系的和谐与稳定。

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施如下：

1、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位。违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

2、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。

3、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度。

4、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

5、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

6、一个没有朝气的销售人员每一天都不会有一个好的开始，因为活力与热情是一场愉快的访谈过程中的超级润滑剂，所以一个人是否拥有良好的生活习惯也会直接影响到一个人的工作效率。

7、疲惫的身体会造成注意力不能够集中，应对上的反应力变差，两眼无神，气色不好，打哈欠，口息，这些都会在客户的心目中留下不被尊重，极差的印象。因此在你注意自己的业绩的同时，也要多花一些精神去注意自己的身体状况和培养良好的生活习惯，以及充分的休息。

8、有些年轻的业务从业人员很容易仗着自己年轻的本钱，任意挥霍，诸不知很多小小的影响力已经慢慢的开始发挥。在这世界上的任何一个人都是相同的，没有花不完的本钱，当本钱花的差不多时，他已经在你的销售生涯中生成了无可弥补的影响。

9、常常会接触到一些没有在事前做好专业知识上准备的销售人员，这些人不但没有回答问题的应变能力，也没有最基本回答问题的专业。这些专业的商品知识和市场知识是创建客户与你之间信赖感的桥梁，而这信赖感则是发挥工作效率的最佳武器。

10、嫌货才是买货人，会提出问题的客户常常才是对商品具有兴趣的人，满足这些人的消费安全感，才能促成成交，你的知识越专业就越能够缩短客户考虑的时间，相反的成交时间就会拖的很长，甚至是花了大把的时间仍然无法完成成交。所以如果你自己没有准备好就不如不要浪费自己的时间和客户的时间。